0531 900 73 75
Anafartalar Cd. 96 C, 35250 Konak/İzmir
Etkinlik Takvimi
Anasayfa
Hakkımızda
Biz Kimiz?
Kurucularımız
Tüzük
Amacımız
Vizyon
Misyon
Dernek Yönetimi
Faaliyetlerimiz
Kas Hastalıkları
Kas Hastalıkları Nedir ?
Kas Hastalıkları Bulgu ve Seyri
Kas Hastalığına Yardımcı İnceleme Yöntemleri
Kas Hastalığı Psikolojik Etkileri
Haklarımız
Haberler
İletişim
Anasayfa
Hakkımızda
Biz Kimiz?
Kurucularımız
Tüzük
Amacımız
Vizyon
Misyon
Dernek Yönetimi
Faaliyetlerimiz
Kas Hastalıkları
Kas Hastalıkları Nedir ?
Kas Hastalıkları Bulgu ve Seyri
Kas Hastalığına Yardımcı İnceleme Yöntemleri
Kas Hastalığı Psikolojik Etkileri
Haklarımız
Haberler
İletişim
Anasayfa
Hakkımızda
Biz Kimiz?
Kurucularımız
Tüzük
Amacımız
Vizyon
Misyon
Dernek Yönetimi
Faaliyetlerimiz
Kas Hastalıkları
Kas Hastalıkları Nedir ?
Kas Hastalıkları Bulgu ve Seyri
Kas Hastalığına Yardımcı İnceleme Yöntemleri
Kas Hastalığı Psikolojik Etkileri
Haklarımız
Haberler
İletişim
Top
Araştırma ve Tanı Anketi
Hastanın Adı-Soyadı
*
T.C. Kimlik No
*
Cinsiyet
*
Cinsiyet Seçiniz
Bayan
Erkek
Anne Adı
*
Baba Adı
*
Adres
Telefon
*
Email
Kas Hastasımısınız?
Seçiniz
Kas hastasıyım
Hasta yakınıyım
Doğum Tarihi
Doğum Yeri
Yaş
Meslek
Eğitim Durumu
Eğitim durumu seçiniz
İlkokul
Ortaokul
Lise
Yüksekokul
Hastanın Tanısı Nedir?
Sosyal Güvence Var Mı?
Anne Babada Benzer Hastalık Var Mı?
Diğer Akrabalarda Benzeri Hastalık Var Mı?
Seçiniz
Yakın
Uzak
Kardeş Sayısı Nedir? / Cinsiyeti
Kardeşlerin Sağlık Durumu Nedir?
Seçiniz
Sağ
Vefat
Gen Testi Yapıldı Mı?
Evet
Hayır
Ölü Doğum Var Mı?
Evet
Hayır
Kan Grubu?
Taşıyıcılık Durumu Nedir?
Anne
Baba
Diğer Akrabalar
Özel Cihaz Kullanıyor Mu?
( Solunum Cihazı,Karyolo,Lift,Banyo Sandalyesi vs. )
Hastanın Klinik Durumu?
Seçiniz
Yürüyebiliyor
Yürüyemiyor(Sandalye bağımlı)
Yatalak
Hastalığa Yakalandığı Yıl?
Kullandığı İlaçlar
Hastanın Sağlık Güvencesi
SSK
Bağkur
Emekli Sandığı
Solunuma Bağlı Mı?
Evet
Hayır
Mide Tüpüne Bağlı Mı?
Evet
Hayır
Engelli Kartı Var Mı?
Evet
Hayır
Engelli Maaşı Alıyor Mu?
Evet
Hayır
Ailenin Gelir Düzeyi Nedir?
Seçiniz
İyi
Orta
Yüksek
Başka Bir Hastalığı Var Mı?
Hastalığıyla İlgili Diğer Bilgiler
Eklemek istediğiniz bir şey var mı?
Hastaya Bakmakla Yükümlü Olan Kişi Kim?
Bakım Parası Alıyor Mu?
Seçiniz
Evet
Hayır
Periyodik Olarak Gittiği Hastane?
Periyodik Olarak Takip Eden Doktoru Kim?
Hastanın Tekerlekli Sandalye Kullanım Şekli?
Tekerlekli sandalyeyi devamlı (tam zamanlı) kullanıyor
Tekerlekli sandalyeyi aralıklı (yarım gün) kullanıyor
Hasta hiç tekerlekli sandalye kullanmadı
Bilinmiyor
Anne Mesleği / Yaşı / Eğitim Durumu
Baba Mesleği / Yaşı / Eğitim Durumu
Anne İletişim
Baba İletişim
Email
Teşhis Başlangıç Yaşı / Şuan ki Yaşı
Çocuk Sayısı
Çocukların Cinsiyeti
Kız
Erkek
Çocukların Yaşı
Çocukların Sağlık Durumu Nedir?
Seçiniz
Sağ
Vefat
Kullandığı Araç Gereçler Nelerdir?
Akülü
Manuel
Özel
Akülü veya Manuel Sandalye Kullanıyor Mu?
Özel Cihaz Kullanıyor Mu?
Örneğin; banyo sandalyesi ,lift ...
Tekerlekli Sandalye Kullanıyor Mu?
Akülü
Manuel
Diğer (Örn: Puset )
Email
Gönder
